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暑假留校住宿申请表

日期:2017-04-14点击:

生命科学学院学生暑假留校住宿申请表  

班级  

姓    名  

性别  

宿  舍  号  

本人联系方式  

家长联系方式  

家 庭 地 址  

留 宿 原 因  

(请详细如实填写)  

本 人 承 诺  

本人申请假期留宿,自觉遵守《内蒙古农业大学学生宿舍管理办法》,并郑重承诺:  

1、尊重社会公德,自觉遵守国家法律法规、校纪校规,遵守假期学生留宿管理规定。  

2、留宿期间,不使用大功率电器,不私接电路,不留置、使用电炉、电饭煲、电热棒等违章电器,一经发现,愿意接受相应纪律处分。  

3、不在宿舍使用蜡烛、煤油灯、酒精灯等明火照明工具,不把易燃、易爆物品带进宿舍区。  

4、每天在学校规定时间内回寝室就寝。  

5、不在宿舍内赌博、盗窃、打架、酗酒等,不留本宿舍以外的其他人员。  

6、加强自身人身、财产、交通安全意识,不从事非法传销或类似于非法传销等其他非法活动。  

7、本人留宿已告知家长,并征得家长同意。  

8、中途离校或留宿期满及时告知宿舍楼值班室工作人员,遇突发情况马上与门卫值班室联系。  

9、假期留宿其它安全问题全部由本人负责。  

违反本承诺书而产生的一切后果由本人负责,并以后不再申请假期留宿。  

                                       承诺人:  

   

                                                   年   月   日  

留 宿 日 期  

2016日至2016  

班主任、导师  

意见(如学生做实验,除导师签字外还必须有实验指导教师签字)  

学 院 审 批  

意见  

 

   

审批人签名:  

                                          学院盖章  

本表格一式两份,一份学院留存,一份本人留存。  

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