“蒙草抗旱”励志奖学金申请表

姓  名  

性  别  

民  族  

照片　  

政治面貌  

学  历  

出生年月  

学院名称  

专  业  

入学年月  

本人电话  

外语水平  

担任职务  

上学年智育、综测排名  

（名次/班级人数）  

（注：此栏本科生填写）  

第一学期    智育：   /   综测：   /    

第二学期    智育：   /   综测：   /    

主要事迹及获奖情况  

学院意见  

                分管领导签字：              公   章  

                                            年    月    日  

学校意见  

                    领导签字：              公   章  

                                             年    月    日